学院

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专业班级

身份证号

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是否为家庭

经济困难学生

认定等级

特别困难/困难/一般困难

家庭住址

农行卡号

申

请

理

由

                                       申请人：

（可另附情况说明或相关证明材料）

在校获得资助情况

国家助学金、国家助学贷款、勤工助学等受资助情况。

学院核查情况

受灾严重或受灾特别严重

审

核

意

见

辅导员意见

辅导员签字：

年    月    日

学院意见

       主管领导签字：         （公章）

年    月    日

学校资助部门意见

签字：           （公章）

年    月    日